Leucemia mieloide crónica

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Concepto

La leucemia mieloide crónica (LMC) es un síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por una proliferación de la serie granulocítica hasta las últimas fases madurativas de su diferenciación. Cursa, por tanto, con granulocitosis a nivel periférico. Representa un 9% del total de casos nuevos de leucemia.[1]

Epidemiología

  • Incidencia: 1,5 nuevos casos / 100.000 habitantes al año (EEUU, 1999).
  • Variación entre géneros: razón varón/mujer de 2,0/1,2 (EEUU, 1999).
  • Variación con la edad: aumento progresivo hasta los 45 años, luego aumento mayor.
  • Progresión temporal: disminución leve de la incidencia (1,9 nuevos casos / 100.000 habitantes al año; EEUU, 1973)

Etiología

La causa de la LMC es desconocida. No hay evidencia de que tenga relación con fármacos o infecciones; los estudios de los efectos de las bombas atómicas y de los supervivientes del accidente nuclear de Chernobil demuestran que sólo grandes dosis de radiación pueden inducir la aparición de una LMC.

Lo que sí se conoce es que aparece una traslocación genética de tipo t(9;22)[2] que produce un reordenamiento de los genes BCR/ABL, produciendo el denominado cromosoma Filadelfia[3]. La proteína que resulta es una tirosin quinasa cuya alteración transforma el ATP en ADP, fosforilando un sustrato que altera la médula ósea y su funcionamiento.

Anatomía patológica

Imagen:LMC-1.JPG
Neutrófilo y mielocito en muestra sanguínea de un paciente con leucemia mieloide crónica.

Clínica

Tiene tres fases:

Fase crónica o mielocitaria

Dura unos 4 ó 5 años, aunque puede precederse de una fase previa asintomática, caracterizada sólo por la alteración genética.
Puede ser asintomática y detectarse en pruebas analíticas rutinarias, o presentar los siguientes síntomas:
- Síntomas de hipoxia tisular (astenia, decaimiento, palidez, pérdida de peso...) resultantes de la hiperviscosidad producida por el aumento de la masa celular total de la sangre.
- Síntomas derivados de la esplenomegalia: pesadez postprandrial, la saciedad precoz o fenómenos compresivos abdominales (típicamente en el hipocondrio izquierdo). Está en relación con las cifras leucocitarias, pero suele detectarse de forma más precoz.
- Síntomas de hipercatabolismo celular (generalmente sólo en casos más avanzados): hiperuricemia, hiperkaliemia, insuficiencia renal.
- No suele haber adenomegalias (no existen granulocitos en los ganglios linfáticos).
El 80 - 85% de los pacientes son diagnosticados en esta fase.

Fase acelerada

Dura unos 6 u 8 meses.
No se conocen bien los factores que promueven la transición a las siguientes fases de la enfermedad., pero los estudios citogenéticos y moleculares muestran nuevas alteraciones: la aparición de un segundo cromosoma Filadelfia, de una trisomía del cromosoma 8 o de una deleción p17-.
El enfermo presenta fiebre, aumento de la anemia y sus consecuencias, dolores óseos...
En las pruebas analíticas aparece aumento de los basófilos (por aumento de blastos), hipereosinofilia, anemia y trombocitopenia. Como consecuencia, aparecen infecciones, trombosis y/o hemorragias.

Fase de transformación a leucemia aguda (crisis blástica)

Por alteración genética de la célula madre en estadíos madurativos más precoces, la leucemia mieloide crónica da crisis clínicas similares a la leucemia aguda. El 80% de los casos evolucionan a leucemia mieloblástica aguda (LMA), y el 20% a leucemia linfoblástica aguda (LLA), con mejor pronóstico.

Diagnóstico

  1. Historia clínica: anamnesis y exploración. Datos de leucocitosis, anemia, trombocitopena y esplenomegalia.
  2. Pruebas analíticas:
  1. Biopsia de médula ósea: hipercelular.
  2. Citogenética que presenta cromosoma Filadelfia = t(9;22); y trisomías 8 y 9 a partir de la fase acelerada.
  3. Técnicas de biología molecular que muestra el reordenamiento de los genes BCR/ABL.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

Objetivos

Conseguir una respuesta citogenética (los genes de las células afectadas) lo más completa posible, eliminado el cromosoma Filadelfia.

  1. Respuesta citogenética: se mide analizando la presencia de traslocación t(9;22) en las células en metafase.
  • Respuesta citogenética menor: 70 - 80% de células aún con cromosoma Filadelfia.
  • Respuesta mayor: < 50%.
  • Respuesta completa: 0%.
  1. Respuesta molecular: comprueba la existencia del gen híbrido BCR/ABL (el cromosoma Filadelfia será positivo independientemente del porcentaje de respuesta molecular). Se puede medir cuantitativamente mediante técnicas de PCR a tiempo parcial, y compararlo con datos anteriores para valorar la evolución. Este estudio tiene una mayor sensibilidad que el citogenético.

Opciones terapéuticas

Quimioterapia

Se usa hidroxiurea vía oral (antes se usaba busulfán, pero se dejó de usar por su toxicidad, la larga duración del tratamiento, y el efecto acumulativo del mismo que puede producir aplasia medular.
La quimioterapia reduce la leucocitosis hasta cifras próximos a la normalidad, con mejoría clínica en el 90% de los casos. Tras llegar a este punto, se regula la dosis a valores de mantenimiento. No obstante, la quimioterapia es sólo un tratamiento paliativo.

Inmunosupresión

Se usa interferón α (αINF).
Consigue respuesta citogenética en el 20 - 30% de los casos, y respuesta molecular casi nunca.
Es mejor que la quimioterapia, pero da muchos problemas de tolerancia y adherencia terapéutica.

Alotrasplante de médula ósea

Único tratamiento curativo, pero que requiere las siguientes indicaciones (que suelen cumplir sólo entre un 40 y un 45% de los casos):
- Edad compatible (generalmente hasta los 50 años).
- Presencia de donante con HLA compatible (hermanos, generalmente).
Aún así, las complicaciones potenciales son considerables, y según las características del enfermo, puede presentar una mortalidad de hasta el 25%.
Las posibilidades de curación con el alotrasplante son mayores en la fase crónica, y cuanto más precoz se aplique el tratamiento.

Imatinib

El imatinib es un inhibidor específico del BCR/ABL, al competir con el ATP que se une a la tirosin quinasa resultante. Por ello, no se forma energía y no se fosforila el sustrato que deteriora la médula ósea, con una remisión hematológica que se acerca al 100%.
Produce respuestas clínicas muy largas. La tasa de respuesta citogenética es del 80 a 90%, y de respuesta molecular del 10%.
El problema del imatinib es que pueden aparecer resistencias por modificaciones del gen híbrido.

Complicaciones

Pronóstico

El pronóstico depende directamente de lo avanzado que esté la enfermedad para el tiempo de diagnóstico. Un diagnóstico temprano puede tener un pronóstico de unos 5 años de vida. El α interferón y el trasplante de médula mejoran el pronóstico. La edad avanzada, el involucrar otras líneas celulares de la sangre (trombocitosis, eosinofilia, basofilia) y la presencia de blastos en la sangre periférica empeora el pronóstico.

Enlaces externos

Imagen:Caduceus.svg
Medline puedes encontrar artículos sobre Leucemia mieloide crónica.
Imagen:Caduceus.svg
CDC puedes encontrar artículos sobre Leucemia mieloide crónica.

Véase también

Bibliografía.

Referencias

  1. ↑ People Living With Cancer. [1]
  2. ↑ People Living With Cancer. [2]
  3. ↑ Leucemia mieloide crónica. Actualización en Citogenética y Biología Molecular [3]
Obtenido de "http://es.wikidoc.org/index.php/Leucemia_mieloide_cr%C3%B3nica"
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